Šta je vantelesna oplodnja
Biomedicinski potpomognuto oplođenje (BMPO) ili češće nazivana vantelesna oplodnja (VTO), odnosno In Vitro Fertilizacija (IVF), predstavlja metodu asistiranih reproduktivnih tehnologija (ART). Ključna osobina ove tehnologije je da se na odgovarajući način uzimaju i muške i ženske polne ćelije (spermatozoidi i jajne ćelije), koje se potom spajaju u laboratoriji, nakon čega se dobijeni embrion vraća u telo žene.
Vantelesna oplodnja je bezbedna i efikasna procedura lečenja steriliteta, kako po ženu, tako i po novorođeno dete, za šta danas postoje brojni naučni dokazi. Iako ne predstavlja “čarobni štapić”, sa stopom uspeha po ciklusu od oko 30% koliko danas iznosi evropski prosek. Efikasnija je od spontanog začeća kod zdravog mladog para.
Sam postupak vantelesne oplodnje obuhvata brojne laboratorijske tehnike kojima reproduktivni biolog – embriolog u laboratoriji manipuliše spermatozoidima i jajnim ćelijama u cilju stvaranja embriona, koji se kasnije vraća u telo žene.
Tako razlikujemo:
- klasičan IVF,
- ICSI - intracitoplazmatsku injekciju spermatozoida,
- IVM - in vitro maturaciju jajnih ćelija,
- MICSI - poseban metod izbora spermatozoida morfološkim pregledom pod velikim uvećanjem,
- PICSI - izbor spermatozoida na osnovu testa hijaluron gela,
- TESE, TESA - tehnike biopsije i ekstrakcije spermatozoida iz testisa u slučajevima kada ih nema u ejakulatu, i brojne druge.
Sam postupak vantelesne oplodnje je sličan za sve navedene metode lečenja, a ključna razlika je u laboratorijskom radu. Odluku o izboru metode vantelesne oplodnje donose kako lekar, tako i embriolog individualno za svaki par, a na osnovu njihovih nalaza.
Etape u postupku vantelesne oplodnje su sledeće:
Postavljanje indikacije za IVF i priprema pacijenta za postupak
Nakon kompletne dijagnostike i odgovarajućih analiza lekar subspecijalista steriliteta donosi odluku o indikaciji za postupak VTO. Najčešće indikacije su muški faktor neplodnosti, začepljenost jajovoda, srednje teška ili teška endometrioza, iscrpljena ovarijalna rezerva, infertilitet nepoznatog uzroka i brojna druga stanja gde dosadašnje lečenje nije dalo rezultata.
Adekvatna priprema pacijenta podrazumeva detaljne ultrazvučne, endoskopske, hormonske i druge analize koje imaju za cilj da identifikuju i otklone sva stanja koja bi smanjivala šansu za uspeh, tako da pacijent uđe u postupak maksimalno pripremljen.
Nakon kompletiranja ovih nalaza lekar određuje, u zavisnosti od dana ciklusa i karakteristika pacijenata, kao i njihovih stavova, terapijski plan za svaki par, individualno i specifično.
Stimulacija jajnika
Ovo predstavlja početak samog postupka u užem smislu te reči. Cilj ove prve faze, koja traje u proseku oko 10 dana, je da se primenom odgovarajućih lekova (pre svega hormonskim injekcijama) stimulišu jajnici žene kako bi se razvio optimalan broj folikula i dobio optimalan broj jajnih ćelija.
Lekar koji vodi postupak, na osnovu nalaz pacijentkinje, bira šemu stimulacije za koju se očekuje da će dati najbolji odgovor. Na raspolaganju su nam brojni protokoli od kojih su najpoznatiji duga šema sa GnRH agonistima i kratka šema sa GnRH antagonistima, kao i brojni modifikovani protokoli stimulacije, uz blažu stimulaciju ili čak sprovođenje postupka u spontanom ciklusu, bez hormonske stimulacije.
Treba napomenuti da ne postoji jedinstven recept za sve parove, već svaki par zaslužuje šemu dizajniranu za njih posebno i na osnovu njihovih karakteristika.
Iako su postupci sa blagom stimulacijom ponekad najbolja opcija, i veoma su popularni kod pacijenata, treba napomenuti da u većini slučajeva važi pravilo što više jajnih ćelija to veća šansa za uspeh a ovo se dobija jedino klasičnom ili konvencionalnom stimulacijom sa upotrebom hormonske stimulacije.
Dalji tok ove faze podrazumeva serijske preglede pacijentkinja počevši od petog dana primene terapije (najčešće na svaka 2 dana) gde se na osnovu ultrazvučnih pregleda i hormonskih analiza procenjuje odgovor jajnika, po potrebi koriguje terapija, i određuje moment za davanje finalne – stop doze leka kojom se izaziva finalno sazrevanje jajne ćelije. Ovaj moment procenjuje lekar koji vodi postupak na osnovu brojnih parametara. Standardno je potrebno 3-4 pregleda u toku stimulacije.
Nažalost, postoji opcija da se u ovoj fazi ciklus obustavi ukoliko ne dođe do adekvatnog odgovora, i da se sa novom stimulacijom započne, najčešće po drugačijem protokolu u nekom od narednih ciklusa.
Aspiracija folikula – vađenje jajnih ćelija
U tačno određeno vreme, najčešće 35-36 sati nakon pomenute stop ampule neophodno je izvesti vađenje jajnih ćelija. Procedura se izvodi pod kontrolom ultrazvuka, kroz vaginu, tankim iglama kojima se ulazi u folikule jajnika.
Sama procedura može da se izvodi i u budnom stanju, ali žene češće preferiraju izvođenje procedure u kratkotrajnoj anesteziji (intravensko uspavljivanje, bez intubacije), što je i standardna praksa u našoj ustanovi. Sama procedura traje u proseku 5-15 minuta, pacijent se budi iz anestezije, odmori u bolnici još 1-2h i nakon toga može da se vrati svojim obavezama.
Aspirirane jajne ćelije predaju se embriologu u laboratoriju, kao i uzorak spermatozoida partnera (tako da je ovo etapa koja obično zahteva prisustvo oba partnera, ukoliko se ne radi o upotrebi zamrznuutih spermatozoida) koji nastavlja dalji rad sa dobijenim polnim ćelijama.
Oplodnja jajne ćelije u laboratorijskim uslovima
Ova faza predstavlja in vitro fertilizaciju u užem smislu.
Po dobijanju polnih ćelija embriolog, na osnovu karakteristika spermograma, kao i broja jajnih ćelija, njihovog kvaliteta, stanja i drugih faktora bira tehniku oplodnje (klasičan IVF, ICSI, PICSI i druge opcije) i vrši oplodnju svih zrelih jajnih ćelija (MII faza) po jasno definisanim protokolima i po najvišim standardima savremene prakse u IVF laboratorijama.
Spajanjem polnih ćelija stvara se zametak, odnosno embrion koji se dalje kultiviše, odnosno uzgaja i čuva u sofisticiranim i visokokontrolisanim inkubatorima za razvoj ljudskih embriona.
Ova faza traje obično 3-5 dana.
Vraćanje embriona u matericu žene - embriotransfer
Finalna etapa u postupku vantelesne oplodnje predstavlja vraćanje dobijenih embriona u unutrašnjost materice žene.
Nakon perioda uzgajanja embriona, najčešće trećeg dana od aspiracije ili petog dana (ukoliko su embrioni u laboratoriji uzgajani do stadijuma blastociste), par u razgovoru sa odgovornim emrbiologom i lekarom stiče uvid u broj i kvalitet dobijenih embriona. Nakon toga, zajedno odlučuju o broju embriona koji se vraća u matericu, kao i o sudbini eventualnih preostalih embriona (najčešće je savet da se ostatak embriona zamrzne kako bi se mogli sa uspehom koristiti u narednim pokušajima).
Najbolje bi bilo vraćati jedan po jedan embrion kako bi se smanjila šansa za pojavu višeplodnih trudnoća koje nose sa sobom brojne rizike. Iako pojedinačno ovaj postupak daje nešto manju stopu trudnoće zbog čega se parovi odlučuju za vraćanje i do 3 embriona u jednom aktu, što je u našoj zemlji zakonski maksimum.
Sama procedura se izvodi u položaju ginekološkog pregleda, u prijatnoj atmosferi, uglavnom pod kontrolom ultrazvuka. Smirenost i pozitivna atmosfera su prijatelji embriotransfera. Procedura je bezbolna, kratko traje, uz kontinuirano praćenje i prikaz embriona na monitoru koji je prikljucen na mikroskop za kojim sedi i radi embriolog.
Monitor u koji gledaju ginekolog i pacijentkinja (nekada i muški partner ukoliko je prisutan) jasno prikazuje živu sliku jednog ili više embriona koji se vraćaju u matericu i predstavlja prvi susret sa budućim životom. Na ovaj način embrion, za ta dva minuta koliko traje prenos, nastavljaja svoj rast i razvoj započet u petrijevoj šoljici, sada u samoj materici.Taj momenat embriotransfera za bračni par je najlepši momenat u samom procesu IVF-a.
Pravilan razvoj embriona kako u organizmu žene, tako i u laboratorijskim (in vitro) uslovima podrazumeva da određenu dinamiku podela oplođene jajne ćelije u kojoj trećeg dana po oplodnji najčešće imamo osmoćelijski embrion, koji daljom kultivacijom napreduje do stadijuma blastociste petog dana po oplodnji.
Blastocista je dakle stadijum u razvoju embriona koji se viđa 5. do 6. dana od aspiracije jajnih ćelija i koji po pravilu pokazuje veću šansu da se usadi u telo materice i da trudnoću.
Savremeni laboratorijski uslovi, visoki standardi, obučen kadar i upotreba najsavremenijih i najkvalitetnijih medijuma u našoj ustanovi, omogućavaju danas nesmetanu kultivaciju gotovo svih embriona do stadijuma blastociste.
Neće svi embrioni doći do ovog stadijuma, pošto embrioni sa hromozomskim abnormalnostima prestanu sa razvojem često u ranoj fazi, tako da će nam kultivacija do blastocite poslužiti kao metoda selekcije najboljih embriona, sa najvećim potencijalom za trudnoću i ponuditi opciju da vraćanjem i manjeg broja embriona ostvarimo trudnoću.
Sam transfer blastociste se izvodi petog dana nakon aspiracije jajnih ćelija, i postoje indicije da i ovaj termin nosi sa sobom i bolju prijemčivost materice pošto više imitira prirodni ciklus (naime i u spontanoj koncepciji embrion dospeva u matericu tek petog dana po ovulaciji i to u stadijumu blastociste).
Nakon embriotransfera žena ostaje na klinici od 1 do 2 h radi odmora, nakon čega se otpušta iz bolnice uz odgovarajuću terapiju koja pomaže održavanju trudnoće i savet da sledeća 2-3 dana provede u umerenom kućnom mirovanju, a nakon toga je dozvoljeno vratiti se redovnim životnim aktivnostima.
Nakon embriotransfera, 10-12 dana, testom iz krvi dobijaju se rezultati da li je došlo do trudnoće.
