Skrining maligniteta

BRIS PO PAPANIKOLAOUU

Pri svakom sistematskom ginekološkom pregledu neminovna je upotreba spekuluma radi pregleda sluzokože vagine i grlića pri čemu se, po potrebi mogu uzeti brisevi za mikrobiološka ispitivanja, kao i bris za citološki pregled po Papanikolaouu u sklopu skrininga maligniteta donjeg genitalnog trakta.

Svrha i korist citološkog pregleda po Papanikolaouu je rana detekcija i sledstvena terapija abnormalnih ćelija grlića, prekanceroza grlića i cervikalnog karcinoma. Činjenica je da postoji mogućnost prevencije i potpunog lečenja karcinoma grlića materice ukoliko se bolest rano detektuje. Papa bris kao skrining metoda (pregled velikog broja žena radi izdvajanja pacijentkinja kod kojih će se primeniti dopunske pretrage) je lako primenjiv, komforan i za pacijentkinju i za lekara, brz i nije skup. Najbolje je uzimati uzorak u sredini MC ( oko 10.-12.-og dana MC), idealno je da pacijentkinja 48 sati pre uzorkovanja ne aplikuje lokalne medikamente ili kontraceptivna sredstva, ne koristi sredstva za vaginalna ispiranja i da nema odnose.

Citološkim pregledom se mogu pregledati samo ćelije koje su se već odljuštile sa površine epitela. Iako su mnoge promene na ćelijama uslovljene HPV virusima (mogu se ustanoviti samo promene na ćelijama uslovljene HPV virusima a ne prisustvo samih virusa), neke abnormalnosti ćelija mogu biti izazvane i infekcijom Trihomonas vaginalisom, Herpes simplex virusom, gljivičnim mikroorganizmima kao i inflamatornim promenama uslovljenim prisustvom konca intrauterinog uloška (“spirale”), a takođe i atrofijom (zbog nedostatka hormona).

Postoji određeni postotak lažno negativnih nalaza (u zavisnosti je od obučenosti skrinera i kvaliteta samog brisa), ali s obzirom na spor razvoj karcinoma grlića materice (nekoliko godina ili decenija ), lezije koje su nedetektovane pojedinačnim Papa brisevima obično se otkriju ponavljanim pregledima u dovoljno ranoj fazi ili pre nastanka invazivne bolesti.

Postoje različite preporuke o učestalosti pregleda u svrhu skrininga karcinoma grlića materice ali načelno postoji saglasnost da prvi skrining treba sprovesti u periodu od oko 3 godine nakon prvog odnosa ili svakako nakon navršene 21. godine života pacijentkinje, najčešće se preporučuje kontrola jednom godišnje do navršenih 30 godina. Kod pacijentkinja preko 30 godina kod kojih su uzastopna 3 citološka nalaza negativna, preporučuju se pregledi na 2-3 godine uz napomenu da pacijentkinje koje su iz bilo kog razloga imunodeficijentne zahtevaju češće preglede - najčešće se preporučuje nastavak kontrola jednom godišnje. U uzrastu pacijentkinje od 65-70 godina pa nadalje, ukoliko su prethodni pregledi bili negativni i ukoliko ne postoje faktori povišenog rizika - prethodno lečenje od H-SIL-a ili karcinoma grlića materice i imunodeficijencija, skrining pregledi mogu biti prekinuti. Kod pacijentkinja kod kojih postoje faktori povišenog rizika skrining može biti nastavljen sve dok su dobrog opšteg zdravlja i bez hroničnih ograničavajućih stanja.

KOLPOSKOPIJA

Kolposkopija je metoda posmatranja vulve, vagine i grlića materice uz pomoć kolposkopa. Kolposkop je specijalno konstruisani optički instrument sa uvećanjima od 5-40 puta ili optičko-elektronsko-softverski kompleks, odnosno jednostavnije rečeno - video kamera povezana sa računarom i podržana odgovarajućim softverom.

Kolposkop, dakle, uveličava grlić materice što lekaru omogućava uočavanje i golim okom praktično neuočljivih promena kao i veličinu tih polja i tako pomaže u određivanju ozbiljnosti promene i odlučivanju koji je tretman potreban. Kada se na vreme uoče i uklone u celosti nekom od metoda, premaligne promene ne prelaze u cervikalni karcinom. U otkrivanju bilo koje patologije genitoanalne regije kolposkopski pregled je neophodna dijagnostička karika bez koje je dijagnostika promena nepotpuna i nedovoljno tačna.

Ni citologija, ni kolposkopija nemaju potpunu tačnost u detekciji prekliničkih lezija, ali kada se urade zajedno, dijagnostička tačnost je preko 98%. Zbog toga je poželjno prilikom svakog sistematskog ginekološkog pregleda uraditi i kolposkopiju, a obavezno u sledećim slučajevima:

  • Klinički sumnjiv nalaz na grliću materice
  • Ponovljeno i drugačije neobjašnjeno krvavljenje
  • Abnormalan citološki bris
  • Prisustvo HPV infekcije na vulvi ili vagini (kondilomi)

Pre nego što se donese bilo kakva odluka o lečenju pacijentkinje sa abnormalnim citološkim nalazom, neophodno je imati definitivnu dijagnozu. Po dobijanju abnormalnog citološkog nalaza dalji dijagnostički postupci su:

  • Kolposkopija
  • Biopsija
  • Endocervikalna kiretaža (ECC)
  • Ekscizija grlića materice

Definitivna dijagnoza postavlja se histopatološkim pregledom uzorka tkiva dobijenog dijagnostičkom intervencijom - ( NACIONALNI VODIČ DOBRE KLINIČKE PRAKSE ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEČENJE RAKA GRLIĆA MATERICE).

KOLPOSKOPIJA je :

  • komforna - pacijentkinja oseća isto što i pri rutinskom ginekološkom pregledu prilikom uzimanja Papanikolau brisa (upotrebljava se spekulum)
  • brza - sam pregled traje do 5 min, koriste se 3 % sirćetna kiselina i Lugol-ov rastvor i posmatra se reakcija tkiva na njih, nalaz se zna odmah
  • pouzdana - pod uveličanjem se jasno i precizno detektuju mesta izmenjenog tkiva i na osnovu nalaza se procenjuje najadekvatniji tretman

Za vreme kolposkopije Vaš lekar može i da uzme mali deo abnormalnog tkiva sa površine grlića (biopsija) kao i uzorak iz kanala grlića materice (endocervikalna kiretaža). Ukoliko se uoče promene biopsijom se može uzeti uzorak i sa zidova vagine kao i sa kože vulve. Daje se lokalna anestezija te je procedura praćena osećajem mimalne nelagodnosti. Uzorak tkiva se šalje u laboratoriju kako bi patolog analizom tog uzorka nakon složene obrade, pod mikroskopom proučio tkivo i utvrdio tačnu patohistološku dijagnozu, prisutnost ili proširenost bolesti. Sama intervencija je kratka i iako može biti malo neprijatna, nije posebno bolna.

Loop ekscizija je minimalno agresivna ali najčešće vrlo efikasna procedura kojom se može ukloniti promena najčešće u potpunosti sve do zdravog tkiva, čime je loop ekscizija ujedno i dijagnostička i terapijska metoda. Krvarenja nema, a stepen destrukcije grlića je izuzetno mali.

HPV INFEKCIJA I DETEKCIJA

Infekcija Humanim papillomavirusom (HPV) je najvažniji faktor rizika i neophodan uslov za nastanak raka grlića materice. Delovi ovog virusa nađeni su u 99.7% slučajeva raka grlića materice (oko 40 tipova virusa). HPV su specifični za vrstu tako da samo humani tipovi mogu da izazovu bolest ljudi. Ovi virusi se prenose seksualnim putem ulazeći u sluzokožu ili kožu kroz mikroabrazije nastale u toku polnog odnosa i dovode do infekcije polnih organa i anogenitalne regije muškaraca i žena. Uopšteno, veruje se da virus primarno inficira ciljne nezrele ćelije u prelaznoj zoni grlića materice (te ćelije se učestalo dele). Virus ulazi u jedro ćelije i može tu da boravi bez ikakvog oštećenja ćelije- latentna infekcija. Uz dejstvo drugih faktora može da nastane aktiviranje virusa koji tada započinje promenu ćelije a pri tom se onesposobljavaju i normalni kontrolni mehanizmi ćelijskog rasta-ćelije ne sazrevaju i ubrzano se dele.

Period virusne latencije je različit te se lezije mogu prvi put pojaviti godinama nakon infekcije. U trudnoći se vrlo često javljaju kao rezultat aktiviranja već postojeće latentne infekcije zbog slabljenja imunog odgovora kao I u drugim stanjima kada dolazi do pada imuniteta.

HPV virus je toliko rasprostranjen da je većina odraslih (oko 70% ljudi) nekada u svom životu imala HPV infekciju. Primarna infekcija HPV virusom obično ne daje nikakve simptome i većina ljudi stvori antitela, a da nije ni svesna da je bila zaražena. U nekim slučajevima HPV infekcija može da se održava bez ikakvih simptoma i više godina. Zbog toga je veoma teško sa sigurnošću reći kada i kako je došlo do infekcije.

Poznato je da infekcija različitim tipovima HPV ne nosi isti rizik za nastanak maligne transformacije. Zbog toga su anogenitalni tipovi HPV na osnovu svoje specifične udruženosti sa pojedinim tipovima lezija podeljeni u dve grupe “onkogenog rizika”:

  • grupa virusa niskog onkogenog rizika (HPV tipovi 6, 11, 42, 43, 44)
  • grupa virusa visokog onkogenog rizika (HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59)

Kod većine žena inficiranih Humanim papilomavirusom imuni sistem će u toku 6-24 meseca stvoriti antitela i savladati virusnu infekciju. Do spontanog nestanka infekcije dolazi u oko 85- 90% slučajeva.

Primenom HPV vakcine sprečava se nastanak perzistentne infekcije, prekanceroznih promena i maligne bolesti izazvanih određenim tipovima HPV. Na osnovu podataka o visokoj učestalosti HPV infekcija i visokom riziku za nastanak infekcije neposredno po otpočinjanju seksualne aktivnosti, najveća zaštita se postiže primenom vakcine pre početka seksualne aktivnosti. Iz tog razloga, preporučuje se vakcinacija u uzrastu od 12 do 14 godina. Vakcina se ne preporučuje za devojčice mlađe od 9 godina jer u ovoj grupi imunogenost i efikasnost vakcine nisu ispitivane. Efikasnost vakcine kod žena starijih od 26 godina nije potvrđena i dodatna istraživanja su u toku. Visoka zaštita se postiže imunizacijom i kod osoba ženskog pola starijih od 14 godina odnosno starosti od 15 do 26 godina ukoliko nisu otpočele seksualnu aktivnost. Ženske osobe starosti od 12 do 26 godina koje su već seksualno aktivne mogu imati korist od HPV vakcinacije, ali u značajno manjoj meri. Vakcina nema terapijski efekat i ne može se korisiti za lečenje postojećih lezija izazvanih HPV.

U Srbiji su registrovane dve vakcine koje pružaju zaštitu od tipova HPV 16 i HPV 18, koji su povezani sa dve trećine slučajeva invazivnog karcinoma grlića materice. Jedna od ove dve vakcine sprečava i infekciju tipovima 6 i 11 koji se ne smatraju onkogenim, ali u populaciji mladih, uzrok su veoma čestih genitalnih bradavica. Za sada vakcinacija protiv HPV infekcije nije deo programa obavezne imunizacije u Srbiji.

S obzirom da registrovane vakcine ne pružaju zaštitu od svih onkogenih HPV tipova kao i da nijedna vakcina nije 100% efikasna, i žene koje su vakcinisane moraju biti uključene u nacionalni skrining program. Osnovni skrining test u Srbiji je citološki bris grlića materice (Papanikolaou test). Istraživanja su pokazala da se kao osnovni skrining test za rak grlića materice može primenjivati i HPV test, tako da su ga neke zemlje u svojim skrining preporukama već uvrstile u osnovne skrining testove u različitim kombinacijama sa citološkim brisom.

HPV test je koristan dodatni pregled uz citologiju, ali je njegova vrednost dokazana i u primarnom skriningu. Negativna prediktivna vrednost ovog testa je veća od 99%, što ukazuje na minimalan rizik za nastanak raka grlića materice kod žena sa negativnim testom u narednih 10 godina. HPV test je uspešna metoda za trijažu žena sa neodređenim (granično atipičnim) citološkim nalazom, kao i za praćenje uspeha lečenja premalignih promena grlića materice. U NACIONALNOM VODIČU ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEČENJE RAKA GRLIĆA MATERICE date su smernice kada raditi HPV tipizaciju u zavisnosti od nalaza citološkog pregleda koji je osnovni skrining test.

Najčešće metode detekcije su in situ hibridizacija i PCR metoda iz briseva sa lezija ili patohistoloških preparata.

Skrining maligniteta

Citološki bris grlića po Papanikolaou,Kolposkopija, HPV tipizacija...

pročitajte više

Ginekološki ultrazvuk

Komforan i bezbolan pregled uz trenutno dobijanje nalaza i omogućava brzo postavljanje dijagnoze u velikom broju ginekoloških stanja i poremećaja...

pročitajte više

Pregled dojki

Rano otkrivanje karcinoma dojke je od presudne važnosti...

pročitajte više

Kontracepcija

Kontracepcija tj.sprečavanje neželjene trudnoće je najsvrsishodniji način kontrole plodnosti...

pročitajte više

Menopauza

Žene savremenog doba prosečno žive preko 70 godina što znači da gotovo trećina njihovog života pripada periodu postmenopauze...

pročitajte više

Finansiranje postupka IVF

Sopstveno finansiranje; Nacionalni program VTO; Crédit Agricole Srbija

pročitajte više

IVF

Ključ uspeha dakle leži u visokoj posvećenosti i stručnosti svih aktera tima za VTO

pročitajte više

Akcije i vesti

AKREDITACIJA SGB FERONA

pročitajte više

Kontakt

Za sve dodatne informacije možete nam se obratiti

pročitajte više